Diabetes e saúde da retina: por que acompanhar mesmo quando a visão parece normal?

Quase todo mundo que convive com diabetes já ouviu que precisa “cuidar dos olhos”. O que nem sempre fica explicado é o motivo pelo qual essa consulta é marcada mesmo quando não há queixa nenhuma — e por que ela continua sendo marcada ano após ano, com a visão sempre normal.

A resposta está no modo como a retinopatia diabética se comporta. Ela começa longe da região da visão central e progride sem sintoma. Quando a visão finalmente muda, parte do dano já aconteceu — e algumas dessas alterações não voltam atrás.

Por que a doença avança em silêncio

O açúcar elevado por muito tempo altera as paredes dos vasos sanguíneos mais finos do corpo. Na retina, esses vasos são especialmente delicados: eles começam a extravasar líquido e sangue, e trechos deles deixam de irrigar o tecido como antes. Nada disso dói, e nada disso é percebido por quem olha.

Existe ainda uma razão anatômica para o silêncio. As primeiras alterações costumam surgir na periferia da retina, uma região que trabalha na visão lateral e não na leitura. Você pode perder capacidade nessa área sem notar, porque o olho do outro lado compensa e porque o cérebro simplesmente não registra a diferença. A American Academy of Ophthalmology resume assim: é possível ter retinopatia diabética e não saber, porque nas fases iniciais ela em geral não dá sintomas.

Quando o sintoma aparece — visão embaçada, distorção, manchas escuras, dificuldade para ler — ele normalmente indica que o problema chegou à mácula, o centro da retina, ou que houve sangramento dentro do olho. Ou seja: o sintoma não é um sinal de início. É um sinal de que o processo já avançou.

O que o exame de fundo de olho encontra antes dos sintomas

O mapeamento de retina, feito com a pupila dilatada, mostra a retina inteira, inclusive a periferia. É nele que aparecem os primeiros achados da retinopatia diabética: microaneurismas, pequenas hemorragias, exsudatos, alterações no calibre dos vasos e, nas fases mais avançadas, vasos novos e frágeis crescendo onde não deveriam.

Esses achados têm valor prático. Eles permitem classificar o estágio da doença, prever o ritmo provável de progressão e definir de quanto em quanto tempo o olho precisa ser reexaminado. Nenhum deles, em fase inicial, é percebido pela pessoa examinada.

A avaliação costuma ser complementada pela tomografia de coerência óptica, a OCT, que faz um corte de altíssima resolução da mácula e mostra espessamento e acúmulo de líquido que o exame de fundo de olho isolado pode não evidenciar. É o exame que acompanha a resposta ao tratamento ao longo do tempo. Em situações específicas, a angiografia com contraste ajuda a mapear áreas mal irrigadas.

Edema macular: o que mais tira visão no diabetes

Quando o líquido que escapa dos vasos se acumula na mácula, o tecido incha e a visão central perde definição. Esse quadro é o edema macular diabético, e a American Academy of Ophthalmology o descreve como a razão mais comum de perda visual em pessoas com diabetes. O National Eye Institute estima que cerca de 1 em cada 15 pessoas com diabetes desenvolva edema macular diabético.

O edema tem uma característica que reforça o argumento do acompanhamento: ele pode existir em grau leve, já mensurável na OCT, antes de a pessoa perceber qualquer mudança. Encontrá-lo nessa fase amplia as opções e reduz o tempo em que a mácula fica exposta ao líquido.

O que influencia o ritmo da doença

A retinopatia diabética não depende só do tempo de diabetes. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes lista entre os fatores associados a duração do diabetes, o mau controle glicêmico, a variabilidade da glicemia, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a doença renal crônica e a gestação.

Controle glicêmico

É o fator sobre o qual se tem mais influência direta. Um controle mais estável reduz o risco de desenvolver a doença e desacelera a progressão de quem já a tem. Vale uma observação para não gerar susto: quando o controle melhora de forma muito rápida em quem estava descompensado há muito tempo, a retinopatia pode piorar transitoriamente — motivo a mais para que a melhora seja acompanhada pelo oftalmologista, e nunca motivo para não melhorar.

Pressão arterial e colesterol

Pressão alta sobrecarrega os mesmos vasos já fragilizados, e a dislipidemia se associa à formação dos depósitos de gordura que aparecem na retina. Tratar essas duas condições faz parte do cuidado com os olhos, mesmo que a consulta em que elas são tratadas seja outra.

Doença renal

Rim e retina compartilham o mesmo tipo de vaso pequeno. Por isso a presença de doença renal do diabetes costuma andar junto com maior risco na retina, e a informação circula nos dois sentidos: quem tem alteração renal merece atenção oftalmológica mais próxima.

Tabagismo

O cigarro agrava a doença vascular de modo geral, o que inclui os vasos da retina. Parar de fumar é uma das medidas com efeito mais amplo sobre o conjunto das complicações do diabetes.

Gestação

A gravidez pode acelerar a progressão da retinopatia em mulheres que já têm diabetes. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda exame oftalmológico a cada trimestre e ao longo do primeiro ano após o parto. O diabetes gestacional, que surge durante a gravidez, tem conduta distinta e deve ser discutido com a equipe que acompanha a gestação.

Com que frequência examinar

O National Eye Institute recomenda que toda pessoa com diabetes faça exame de fundo de olho com dilatação pelo menos uma vez por ano, e registra que algumas pessoas com retinopatia já instalada podem precisar de reavaliação a cada dois a quatro meses. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes orienta iniciar o rastreamento no momento do diagnóstico no diabetes tipo 2 e após cinco anos de doença no tipo 1 em adultos, com revisão anual quando não há retinopatia ou ela é leve.

Esses são parâmetros gerais. O intervalo do seu caso é definido a partir do que o exame mostrou, e a conduta muda quando o quadro muda.

O que muda quando o diagnóstico é precoce

Encontrar a retinopatia cedo altera três coisas. Primeiro, o tipo de decisão: em fases iniciais, muitas vezes a conduta é intensificar o controle clínico e reexaminar, sem qualquer procedimento no olho. Segundo, o momento do tratamento: quando ele passa a ser necessário, é feito enquanto a mácula ainda está estruturalmente preservada, o que costuma se traduzir em melhor ponto de partida. Terceiro, a previsibilidade: um olho acompanhado desde cedo tem histórico de exames, e comparar imagens ao longo do tempo é mais informativo do que avaliar uma imagem isolada.

Quais tratamentos existem

Injeções intravítreas

As injeções intravítreas aplicam medicamento dentro do olho. Os fármacos antiangiogênicos, chamados anti-VEGF, agem sobre o estímulo que leva os vasos a extravasar líquido e a proliferar; o National Eye Institute descreve que essas medicações podem reduzir ou reverter o edema macular. Também há medicamentos à base de corticoide para casos selecionados. O tratamento é feito em série, com reavaliações por OCT que orientam o intervalo entre as aplicações.

Fotocoagulação a laser

A fotocoagulação a laser trata as áreas de retina mal irrigadas e sela pontos de vazamento. Na retinopatia proliferativa, a aplicação dispersa na periferia reduz o estímulo que gera vasos novos e diminui o risco de sangramento e de descolamento tracional. O objetivo é estabilizar o quadro, não devolver visão, e existem efeitos conhecidos sobre o campo periférico e a visão noturna que devem ser conversados antes.

Cirurgia

A vitrectomia entra em cena nas complicações: hemorragia dentro do vítreo que não se reabsorve e descolamento de retina tracional, quando tecido fibroso puxa a retina. É a etapa que o acompanhamento regular procura evitar.

O que o acompanhamento evita

Acompanhar a retina não impede o diabetes de existir nem substitui o controle clínico. O que ele faz é mais específico e mais valioso do que parece: coloca a decisão no tempo certo. Evita que a primeira informação sobre a retina chegue na forma de uma perda de visão, permite tratar o edema macular enquanto a mácula ainda está íntegra e antecipa o laser antes que os vasos frágeis sangrem.

Por isso a consulta marcada com a visão boa não é uma consulta desnecessária. É exatamente a consulta em que há mais a preservar.